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覚知● 現着● 原発● 病着●
【症例】●歳男性/女性 【来院日】●年●月●日
【紹介元】●クリニック/●病院 ●先生
【主訴】
【現病歴】
O(Onset：発症様式)：●
P(Provocative/Palliative：増悪/寛解因子)：●
Q(Quality/Quantity：症状の性質/程度)：●
R(Region/Radiation：場所/放散)：●
S(Symptoms：随伴症状)：●
T(Time course：時間経過)：●
【ROS】
(+)：●
(−)：●
＜Ex＞
全身：発熱, 悪寒, 寝汗, 体重増加, 体重減少, 食欲低下, 倦怠感
神経：頭痛, 複視, 嚥下困難, 構音障害, 筋力低下, 感覚異常, 歩行障害, めまい
頭頸部：視力低下, 視野障害, 聴力低下
心血管：胸痛, 動悸, 呼吸困難, 息切れ, 失神, 背部痛, 口渇, 間欠性跛行
呼吸器：咽頭痛, 鼻水, 咳嗽, 喀痰, 血痰・喀血, 嗄声
消化器：悪心・嘔吐, 吐血, 腹痛, 下痢, 血便・下血, 便秘
内分泌：多尿, 多飲, 口内炎
腎泌尿器：頻尿, 夜間尿, 残尿感, 排尿困難, 血尿, 排尿時痛
生殖器：不正性器出血, 月経困難, 月経過多, 性交痛, 睾丸痛
筋骨格：筋肉痛, 筋硬直, 関節痛, 関節腫脹, 腰痛
皮膚：発疹, 掻痒
精神：抑うつ, 記銘力低下, 認知障害, 睡眠障害
【既往歴】
●歳(●年)：●(●病院で手術/入院)
【併存疾患】
【家族歴】
【アレルギー歴】
薬物：● 食事：●
その他：花粉症(＋/−) 気管支喘息(＋/−)
【内服薬】
＜●クリニックより＞
●() ●T/朝昼夕
●() ●T/朝昼夕
●() ●T/朝昼夕
【生活社会歴】
家族：●人暮らし
キーパーソン：●
介護申請：要支援●/要介護●
ADL：自立歩行・杖歩行・車いす, 食事自立・軽介助・全介助, トイレ自立・軽介助・全介助
【嗜好歴】
喫煙：●歳から●歳まで●本/日×●年
飲酒：1日ビール●mL/日
【食事歴】
LMT(最終食事時間)：●日●時
生もの摂取(＋/−)
【排便・排尿】
排便：最終●
排尿：1日●回(夜間●回)
【妊娠出産歴】
●妊●産(G●P●) 帝王切開(＋/−)
流産(＋/−)
最終月経(LMP)：●年●月●日から●日間 整/不整
月経量：過多/正常/過少
妊娠の可能性(＋/−)
Objecticve
身長●cm, 体重●kg, 体温●℃, 血圧●/●mmHg, 脈拍●/min, SpO2●%(room air, O2 ●L)
意識● JCS● GCS：E●V●M●
表情：●
＜身体所見＞
全身：発汗(＋/−), 発疹(＋/−), チアノーゼ(＋/−), 起坐呼吸(＋/−), 手術痕(＋/−)
頭部：出血(＋/−), 挫創(＋/−)
眼：眼瞼結膜貧血(＋/−), 眼球結膜黄染(＋/−), 充血(＋/−), 眼球突出(＋/−)
頸部：頸静脈怒張(＋/−), リンパ節腫脹(＋/−), 甲状腺腫大・弾性硬・軟
肺：呼吸音清, coarse crackles(＋/−), fine crackles(＋/−), wheezes(＋/−)
心：心音 整, I(＋)→Ⅱ(＋)→Ⅲ(＋/−)→Ⅳ(＋/−), 心雑音●(Levine●/Ⅵ), 心尖拍動(＋/−)
※心雑音一覧
AS→SEM(収縮期駆出性雑音) at 2RSB
MR→HSM(汎収縮期雑音) at apex
AR→diastolic murmur at 2RSB
TR→HSM at 4LSB
腹部：平坦・膨満, 軟・硬, 腸蠕動音生理的・減弱・増強, 叩打痛(＋/−), 圧痛(＋/−), 反跳痛(＋/−), 筋性防御(＋/−), 肝腫大(＋/−), Murphy徴候(＋/−), McBurney点の圧痛(＋/−), 咳嗽試験(＋/−), 踵落とし試験(＋/−), 波動(＋/−)
直腸診：出血(＋/−), ●時方向に硬結(＋/−)
背部：CVA叩打痛(＋/−)
神経：対光反射(＋−/＋−), 瞳孔●, 複視(＋/−), 視野障害(＋/−), 眼球運動障害(＋/−), 額のしわ寄せ(＋/−), 顔面感覚障害(＋/−), 指こすり(＋−/＋−), 構音障害(＋/−), 口角挙上不可(＋/−), 舌偏位(＋/−), Barre徴候(＋/−), Mingazzini徴候(＋/−), 指鼻指試験(＋/−), 手回内回外試験(＋/−), Romberg徴候(＋/−), 膝蓋腱反射(＋/−), アキレス腱反射(＋/−), Babinski徴候(＋/−), 項部硬直(＋/−), Kernig徴候(＋/−)
＜血液検査＞
RBC ●万/μL, Hb ●g/dL, Ht ●%, MCV ●fL, MCH ●pg, MCHC ●g/dL, WBC ●/μL(Neut ●%, Baso ●%, Eos ●%, Lympho ●%, Mono ●%), Plt ●/μL, TP ●g/dL, Alb ●g/dL, AST ●U/L, ALT ●U/L, LDH ●U/L, ALP ●U/L, γ-GTP ●U/L, ChE ●U/L, AMY ●U/L, CK ●U/L, NH3 ●μg/dL, BUN ●mg/dL, Cre ●mg/dL, UA ●mg/dL, Na ●mEq/L, K ●mEq/L, Cl ●mEq/L, Ca ●mg/dL, IP ●mg/dL, Fe ●μg/dL, Mg ●mg/dL, Zn ●mg/dL, Glu ●mg/dL, TG ●mg/dL, T-Cho ●mg/dL, HDL-C ●mg/dL, LDL-C ●mg/dL, T-Bil ●mg/dL, D-Bil ●mg/dL, CRP ●mg/dL, TIBC ●μg/dL, UIBC ●μg/dL, TSH ●μU/mL, FT3 ●pg/mL, FT4 ●ng/dL, BNP ●pg/mL, NT-ProBNP ●pg/mL, CK-MB ●ng/mL, TroponinI ●mg/dL, HbA1c ●%, Feritin ●ng/mL, PT-INR ●, APTT ●sec, D-dimer ●μg/mL
＜尿検査＞
ダクド(＋/−), 比重 ●, pH ●, 蛋白(＋/−), 糖(＋/−), ケトン体(＋/−), 潜血(＋/−), ウロビリノーゲン(＋/−), ビリルビン(＋/−), 亜硝酸塩(＋/−), WBC(＋/−), サイキン(＋/−), WBC ●/HPF, RBC ●/HPF
＜血液ガス＞
pH ●, PaO2 ●mmHg, PaCO2 ●mmHg, HCO3- ●mmol/L, BE ●mmol/L, Lac ●mg/dL
＜胸部Xp＞
CTR ●%, CPAngle bil.sharp/dull, congestion(＋/−), consolidation(＋/−)
＜ECG＞
sinus rhythm/AF rhythm/●AVB, ●bpm, no ST-T change, abnormal Q in ●, negative T in ●
＜CT＞
●
Assessment
#1. ●
#2. ●
#3. ●
Plan
【転帰】入院/帰宅
【併診】●先生