病棟関連

救急カルテ

2023-06-25

 

覚知● 現着● 原発● 病着●
【症例】●歳男性/女性 【来院日】●年●月●日
【紹介元】●クリニック/●病院 ●先生
【主訴】
【現病歴】
O(Onset:発症様式):●
P(Provocative/Palliative:増悪/寛解因子):●
Q(Quality/Quantity:症状の性質/程度):●
R(Region/Radiation:場所/放散):●
S(Symptoms:随伴症状):●
T(Time course:時間経過):●
【ROS】
(+):●
(−):●
<Ex>
全身:発熱, 悪寒, 寝汗, 体重増加, 体重減少, 食欲低下, 倦怠感
神経:頭痛, 複視, 嚥下困難, 構音障害, 筋力低下, 感覚異常, 歩行障害, めまい
頭頸部:視力低下, 視野障害, 聴力低下
心血管:胸痛, 動悸, 呼吸困難, 息切れ, 失神, 背部痛, 口渇, 間欠性跛行
呼吸器:咽頭痛, 鼻水, 咳嗽, 喀痰, 血痰・喀血, 嗄声
消化器:悪心・嘔吐, 吐血, 腹痛, 下痢, 血便・下血, 便秘
内分泌:多尿, 多飲, 口内炎
腎泌尿器:頻尿, 夜間尿, 残尿感, 排尿困難, 血尿, 排尿時痛
生殖器:不正性器出血, 月経困難, 月経過多, 性交痛, 睾丸痛
筋骨格:筋肉痛, 筋硬直, 関節痛, 関節腫脹, 腰痛
皮膚:発疹, 掻痒
精神:抑うつ, 記銘力低下, 認知障害, 睡眠障害
【既往歴】
●歳(●年):●(●病院で手術/入院)
【併存疾患】
【家族歴】
【アレルギー歴】
薬物:● 食事:●
その他:花粉症(+/−) 気管支喘息(+/−)
【内服薬】
<●クリニックより>
●() ●T/朝昼夕
●() ●T/朝昼夕
●() ●T/朝昼夕
【生活社会歴】
家族:●人暮らし
キーパーソン:●
介護申請:要支援●/要介護●
ADL:自立歩行・杖歩行・車いす, 食事自立・軽介助・全介助, トイレ自立・軽介助・全介助
【嗜好歴】
喫煙:●歳から●歳まで●本/日×●年
飲酒:1日ビール●mL/日
【食事歴】
LMT(最終食事時間):●日●時
生もの摂取(+/−)
【排便・排尿】
排便:最終●
排尿:1日●回(夜間●回)
【妊娠出産歴】
●妊●産(G●P●) 帝王切開(+/−)
流産(+/−)
最終月経(LMP):●年●月●日から●日間 整/不整
月経量:過多/正常/過少
妊娠の可能性(+/−)

Objecticve

身長●cm, 体重●kg, 体温●℃, 血圧●/●mmHg, 脈拍●/min, SpO2●%(room air, O2 ●L)
意識● JCS● GCS:E●V●M●
表情:●
<身体所見>
全身:発汗(+/−), 発疹(+/−), チアノーゼ(+/−), 起坐呼吸(+/−), 手術痕(+/−)
頭部:出血(+/−), 挫創(+/−)
眼:眼瞼結膜貧血(+/−), 眼球結膜黄染(+/−), 充血(+/−), 眼球突出(+/−)
頸部:頸静脈怒張(+/−), リンパ節腫脹(+/−), 甲状腺腫大・弾性硬・軟
肺:呼吸音清, coarse crackles(+/−), fine crackles(+/−), wheezes(+/−)
心:心音 整, I(+)→Ⅱ(+)→Ⅲ(+/−)→Ⅳ(+/−), 心雑音●(Levine●/Ⅵ), 心尖拍動(+/−)
※心雑音一覧
 AS→SEM(収縮期駆出性雑音) at 2RSB
 MR→HSM(汎収縮期雑音) at apex
 AR→diastolic murmur at 2RSB
 TR→HSM at 4LSB
腹部:平坦・膨満, 軟・硬, 腸蠕動音生理的・減弱・増強, 叩打痛(+/−), 圧痛(+/−), 反跳痛(+/−), 筋性防御(+/−), 肝腫大(+/−), Murphy徴候(+/−), McBurney点の圧痛(+/−), 咳嗽試験(+/−), 踵落とし試験(+/−), 波動(+/−)
直腸診:出血(+/−), ●時方向に硬結(+/−)
背部:CVA叩打痛(+/−)
神経:対光反射(+−/+−), 瞳孔●, 複視(+/−), 視野障害(+/−), 眼球運動障害(+/−), 額のしわ寄せ(+/−), 顔面感覚障害(+/−), 指こすり(+−/+−), 構音障害(+/−), 口角挙上不可(+/−), 舌偏位(+/−), Barre徴候(+/−), Mingazzini徴候(+/−), 指鼻指試験(+/−), 手回内回外試験(+/−), Romberg徴候(+/−), 膝蓋腱反射(+/−), アキレス腱反射(+/−), Babinski徴候(+/−), 項部硬直(+/−), Kernig徴候(+/−)
<血液検査>
RBC ●万/μL, Hb ●g/dL, Ht ●%, MCV ●fL, MCH ●pg, MCHC ●g/dL, WBC ●/μL(Neut ●%, Baso ●%, Eos ●%, Lympho ●%, Mono ●%), Plt ●/μL, TP ●g/dL, Alb ●g/dL, AST ●U/L, ALT ●U/L, LDH ●U/L, ALP ●U/L, γ-GTP ●U/L, ChE ●U/L, AMY ●U/L, CK ●U/L, NH3 ●μg/dL, BUN ●mg/dL, Cre ●mg/dL, UA ●mg/dL, Na ●mEq/L, K ●mEq/L, Cl ●mEq/L, Ca ●mg/dL, IP ●mg/dL, Fe ●μg/dL, Mg ●mg/dL, Zn ●mg/dL, Glu ●mg/dL, TG ●mg/dL, T-Cho ●mg/dL, HDL-C ●mg/dL, LDL-C ●mg/dL, T-Bil ●mg/dL, D-Bil ●mg/dL, CRP ●mg/dL, TIBC ●μg/dL, UIBC ●μg/dL, TSH ●μU/mL, FT3 ●pg/mL, FT4 ●ng/dL, BNP ●pg/mL, NT-ProBNP ●pg/mL, CK-MB ●ng/mL, TroponinI ●mg/dL, HbA1c ●%, Feritin ●ng/mL, PT-INR ●, APTT ●sec, D-dimer ●μg/mL
<尿検査>
ダクド(+/−), 比重 ●, pH ●, 蛋白(+/−), 糖(+/−), ケトン体(+/−), 潜血(+/−), ウロビリノーゲン(+/−), ビリルビン(+/−), 亜硝酸塩(+/−), WBC(+/−), サイキン(+/−), WBC ●/HPF, RBC ●/HPF
<血液ガス>
pH ●, PaO2 ●mmHg, PaCO2 ●mmHg, HCO3- ●mmol/L, BE ●mmol/L, Lac ●mg/dL
<胸部Xp>
CTR ●%, CPAngle bil.sharp/dull, congestion(+/−), consolidation(+/−)
<ECG>
sinus rhythm/AF rhythm/●AVB, ●bpm, no ST-T change, abnormal Q in ●, negative T in ●
<CT>

Assessment

#1. ●
#2. ●
#3. ●

Plan

【転帰】入院/帰宅
【併診】●先生

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