内科J-OSLERでまとめておくべきもの

概要

内科J-OSLERでは経験症例と病歴要約がそれぞれあります.

経験症例は160例, 病歴要約は29例集めないといけません. (2023年専攻医の場合です)

その中で初期研修医のうちからまとめておくべきものを記載しておきます.

経験症例

【経験時期】初期研修・後期研修

【受け持ち期間】

【施設名】

【ID】

【年齢・性別】

【担当状況】入院症例、外来症例(一般・救急・院外や在宅など)

＜指導医＞

【所属施設】

【所属診療科】

【指導医】

＜初期研修＞

【初期研修施設】

【診療科】

【指導医】

【プロブレムリスト】

#1.

#2.

#3.

【社会的プロブレム】

【症例概略】

【自己省察】

病歴要約

【タイトル】

【提出分野】

【ID】

【年齢・性別】

【医療機関】

【診療科・指導医】

【入退院日】

【転帰】治癒・軽快・不変・転科(手術ありなし)・死亡(剖検ありなし)

【フォローアップ】外来で・他医へ依頼・転院

【確定診断名】

#1.

#2.

#3.

【主訴】

【既往歴】

【社会生活歴】

喫煙：

飲酒：

【家族歴】

【病歴】

【主な入院時現症】

身長 cm, 体重 kg. 体温 ℃, 脈拍 /分, 整. 血圧 mmHg. SpO2 %.

【検査所見】

<血液検査>

WBC ●/mm3(Neut ●%, Eos ●%, Baso ●%, Lymph ●%, Mono ●%), RBC ●万/mm3, Hb ●g/dl, Ht ●%, MCV ●fl, MCH ●pg, MCHC ●%, Plt ●万/mm3, CRP ●mg/dl, TP ●g/dl, Alb ●g/dl, Amy ●U/l, CPK ●U/l, AST ●U/l, ALT ●U/l, LDH ●U/l, ALP ●U/l, γ-GTP ●U/l, BUN ●mg/dl, Cre ●mg/dl(eGFR ●), UA ●mg/dl, Glu ●mg/dl, HbA1c(NGSP) ●%, TG ●mg/dl, T-cho ●mg/dl, HDL-cho ●mg/dl, LDL-cho ●mg/dl, Na ●mEq/l, K ●mEq/l, Cl ●mEq/l, Ca ●mg/dl, IP ●mg/dl, Mg ●mg/dl, T-Bil ●mg/dl, D-Bil ●mg/dl, BNP ●pg/ml, Nt-proBNP ●pg/ml, TroponinI ●pg/ml, PT-INR ●, APTT ●s, D-dimer ●μg/ml, TSH ●mIU/l, Free T3 ●pg/ml, Free T4 ●ng/dl, Fe ●μg/dl, Ferritin ●ng/ml, TIBC ●μg/dl, UIBC ●μg/dl

<尿検査>

濁度(-), pH ●, 比重 ●, 蛋白(-), 糖(-), 潜血(-), RBC ●/HF, WBC ●/HF, 細菌(●), WBCエステラーゼ反応(●), 亜硝酸塩反応(-)

＜胸部X線写真＞

＜安静時心電図＞

＜その他＞

【プロブレムリスト】

【入院後経過と考察】

【退院時処方】

【総合考察】