目次
【CRTについて】
- 心臓再同期療法（Cardiac Resynchronization Therapy：CRT）は、心室内伝導障害に伴う収縮の非同期性を改善し、心不全症状や心機能、予後の改善を目的としたデバイス治療である。
- 洞調律か心房細動（AF）かも重要で、心房細動では房室伝導が亢進してHR↑になると両室ペーシングの頻度が減少してしまう。→AF患者で高い両室ペーシングが得られるなら有効
CRT non-responderの存在
CRT植込みを行ってもCRTの効果が十分でないnon-responderが存在しているが、要因としては以下のものが考えられる。
患者背景
- NYHAⅣの患者では心不全に対する効果が弱い。
- 心不全の罹患期間が長いとCRTの反応性が悪い。
- 心筋が線維化してしまったら不可逆。心筋細胞が線維組織に置き換わる前に早期に導入すべき
- CLBBBのみCRTの有用性が示されている。
- QRS幅が120msec以上でも協調運動が保たれている症例が3割程度存在する。
植込み時の要因
- LVリードを心尖部に置くと反応が悪くなる。収縮遅延部位に正確に置くのが一番効果的。
- LVリードとRVリードの距離が長いほうが効果高い。
植込み後の要因
- 不適切なAV間隔でのペーシング
- AFやPVCなどの不整脈に伴い、十分なペーシングができないことが原因。
【洞調律患者のCRTの適応】
まずは以下のことがクリアできていない場合は適応から外れる。
- QRS幅≧120 msec
- 慢性疾患による身体機能制限がない
- 1年以上の余命が期待できる
- 標準的な心不全薬物治療が十分に行われている
- NYHA心機能分類Ⅱ度以上
これは今後出てくるAF患者やPM/ICD適応のある患者も同様
上記を満たした上で以下のようにclass分類される。
classⅠ
NYHA心機能分類Ⅱ～Ⅳ度
- LVEF≦35%・完全左脚ブロック（CLBBB）・QRS≧150msec
- LVEF≦35%・CLBBB・QRS 120-149msec・女性
classⅡa
NYHA心機能分類Ⅱ～Ⅳ度
- LVEF≦35%・非LBBB・QRS≧150msec
- LVEF≦35%・LBBB・QRS 120-149msec
classⅡb
NYHAⅢ～Ⅳ度
- LVEF≦35%・非LBBB・QRS120-149msec
NYHAⅡ度
- LVEF≦30%・非LBBB・QRS120-149msec
【心房細動患者・その他頻脈性不整脈患者のCRTの適応】
classⅡa
NYHAⅢ～Ⅳ度
- 高頻度で両心室ペーシングが可能・LVEF≦35%・LBBB・QRS≧120msec
- 高頻度で両心室ペーシングが可能・LVEF≦35%・非LBBB・QRS≧150msec
classⅡb
- 薬物治療でコントロール困難な頻脈に対して房室結節アブレーションが必要となる左心機能低下症例
【PM・ICDの適応がある、もしくは植込み後の患者に対するCRTの適応】
高頻度の右室ペーシングは心室収縮の非同期性を引き起こし、ペーシング誘発性心筋症（PICM）の原因となる。右室ペーシングによる心機能低下が認められた場合にはCRTへのアップグレードを検討する。また、新規ペースメーカー植込み時に高頻度の心室ペーシングが予測される患者では、LVEFに応じてCRTや刺激伝導系ペーシング（CSP）を検討する。
classⅡa
NYHAⅡ～Ⅳ度
- LVEF≦50%・PM/ICDの適応もしくは高頻度の心室ペーシング依存が予想される場合
- LVEF≦35%・既にPM/ICDが植え込まれており、高頻度に心室ペーシングに依存し心不全増悪をきたした場合
classⅡb
NYHAⅠ度
- LVEF≦50%・PM/ICDの適応もしくは高頻度の心室ペーシング依存が予想される場合
CRT-PとCRT-Dの使い分け
CRTには、ペーシング機能のみを備えたCRT-Pと、除細動機能を併せ持つCRT-Dがある。
| 項目 | CRT-P | CRT-D |
|---|---|---|
| 心臓再同期療法 | あり | あり |
| 徐脈ペーシング | あり | あり |
| VT/VFに対する除細動 | なし | あり |
| 主な目的 | 心不全改善 | 心不全改善＋突然死予防 |
| デバイス関連の負担 | 比較的小さい | ショック作動・リード関連合併症などを考慮 |
- CRTは心不全死を抑制するが、心臓突然死予防効果はないことが報告されている。
- そのため致死性不整脈のリスクが高い場合はICD機能を付加したCRT-Dの適応となる。
- CRT-PとCRT-Dの選択では、CRTの適応とICDの適応をそれぞれ評価することが基本となる。
- 高齢、フレイル、重度の併存疾患、進行した心不全などにより非不整脈死のリスクが高い場合は、ICD機能を追加する利益が限定的となる可能性があり、CRT-Pも選択肢となる。
【まとめ】
(chat GPTで作成)
【参考文献】
- 草野研吾 (2018) 『不整脈デバイス治療バイブル-適応・治療・管理まですべてマスター-』南江堂
- JCS/JHRS 2018年改訂版不整脈非薬物治療ガイドライン
- JCS/JHFS 2025年改訂版 心不全診療ガイドライン
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