リードレスペースメーカーの種類・適応と使い分け

【リードレスペースメーカーとは】

リードレスペースメーカ（Leadless Pacemaker：LPM）は、従来の経静脈ペースメーカ（TV-PM）と異なり、皮下にジェネレータを植え込まず、心腔内に小型デバイスを直接留置するペーシングシステムであり、カテーテルを用いて心腔内に留置するシステムです。

従来のTV-PMでは、胸部皮下にジェネレータを植え込み、静脈を通したリードで心筋を刺激します。一方、LPMでは、胸部皮下ポケットや経静脈リードが不要となります。

メリット

• 皮下ポケットを必要とせず、ポケット血腫・ポケット感染などを回避できる
• 経静脈リードがないため、リード脱落やリード断線、リードによる静脈閉塞などを回避できる
• 胸部に手術瘢痕やジェネレータの膨隆が生じない
• 上肢静脈アクセスが困難な患者でも選択肢となる
• 透析患者やCIED感染既往など、経静脈システムのリスクが高い患者で有用な場合がある

デメリット

• 大口径の静脈アクセスを必要とする
• 植込み時の心穿孔・心嚢液貯留などに注意が必要
• デバイスによって心房ペーシングや房室同期の機能が異なる
• 電池消耗後の追加植込み・回収など、長期的な管理を考慮する必要がある
• CRTや刺激伝導系ペーシングが必要な患者では、別のシステムが適する場合がある

LPMの最大の利点は、皮下ポケットと経静脈リードに関連する合併症を回避できることです。

ただし、すべての患者でTV-PMより優れているわけではなく、必要なペーシング機能と患者背景を考慮して選択することが重要です。

【リードレスペースメーカの種類と特徴】

代表的なLPMには、Medtronic社のMicraシリーズとAbbott社のAVEIRシリーズがあります。

① Micraシリーズ

Micraは、右室内にデバイスを留置するLPMです。

先端のニチノール製タインによって心筋に固定するタインド型のLPMです。

Micra VR2

右室単独ペーシングを行うデバイスで、主にVVI（R）ペーシングを必要とする患者に使用します。

永続性心房細動に伴う徐脈など、心房ペーシングや房室同期を必要としない患者が対象です。

Micra AV2

右室内に留置したデバイスの加速度センサーを利用して、心房収縮に伴う機械的信号を検出することで、房室同期ペーシングを目指すデバイスです。

心房内にリードやデバイスを留置せずにVDD型のペーシングが可能です。

ただし、心房を直接刺激する機能はありません。

また、心房収縮の機械的検出に依存するため、心拍数・体動・心房収縮機能などによって房室同期率が変動します。

② AVEIRシリーズ

AVEIRは、ヘリックス型のスクリュー型のLPMです。

右室用のAVEIR VRに加え、右房用のAVEIR ARを組み合わせることで、デュアルチャンバーペーシングが可能となります。

AVEIR VRは右室中隔、AVEIR ARは右心耳基部に留置する。

AVEIR DRシステムでは、AVEIR ARとAVEIR VRがデバイス間通信（i2i通信）を行い、心房・心室の協調したペーシングを実現します。

心房ペーシングと心室ペーシングの両方に対応し、DDD（R）型のペーシングを行えます。

【適応と患者選択】

ガイドラインでの適応

2021年フォーカスアップデート版不整脈非薬物治療ガイドラインでは以下のようになっていた。

（classⅠ）

静脈アクセスの温存の必要性、静脈閉塞・狭窄などがある有症候性徐脈性心房細動の患者に対してVVI LPMを留置する。

（classⅡa）

静脈アクセスの温存の必要性、静脈閉塞・狭窄などがあり、経静脈ペースメーカの植え込みが躊躇される場合、心房細動ではない徐脈性患者にVVI LPM留置を考慮する。

それから2024年フォーカスアップデート版不整脈治療ガイドラインでは以下のようになっていた。

（classⅠ）

・下記の条件を有する患者に対してLPM留置を行う。

• 感染リスクが高い
• 末期腎不全
• デバイス感染の既往
• 先天性心疾患などで経静脈リードの植え込みが難しい解剖学的原因がある
• ステロイドや免疫抑制薬などの薬物治療中
• 放射線治療瘤
• 長期的血管内留置カテーテル留置瘤あるいはその既往

・LPMによる心筋穿孔・心膜液貯留のリスク（年齢≧８５歳、BMI ≦ 20kg/m2、女性、心不全、鎮急性心筋梗塞、肺高血圧症、慢性閉塞性肺疾患、透析の有無）評価を行う。

患者選択

リードレスペースメーカーの選択では、徐脈性不整脈の種類だけでなく、心房ペーシングの必要性、房室同期の必要性、心機能、感染リスクなどを考慮します。

 徐脈性心房細動

永続性心房細動に伴う徐脈では、通常、心房ペーシングや房室同期を必要としません。

そのため、右室単独ペーシングが可能なMicra VR2やAVEIR VRが候補となります。

特に、経静脈リードの留置が困難な患者や、ポケット関連合併症を避けたい患者では、LPMの利点が大きくなります。

 房室ブロック（AVB）

洞機能が保たれた房室ブロックでは、房室同期の維持が重要です。

Micra AV2では、右室内から心房収縮の機械的信号を検出することで、房室同期ペーシングを目指すことができます。

一方、AVEIR DRでは右房・右室の2つのデバイスを使用し、心房センシングおよび心房ペーシングを含むデュアルチャンバー機能が利用できます。

ただし、Micra AV2による房室同期は心房の機械的信号の検出状況に依存するため、従来のDDDペースメーカーと同等の房室同期が常に得られるわけではありません。

また、房室ブロックで心室ペーシング率が高くなる症例では、右室ペーシングによる心機能への影響も考慮する必要があります。

洞不全症候群（SSS）

洞不全症候群では、心房ペーシングが必要となる場合があります。

Micra AV2には心房ペーシング機能がないため、心房ペーシングを必要とする洞不全症候群に対する単独使用には適していません。

一方、AVEIR DRでは心房ペーシングが可能であり、洞不全症候群に対する選択肢となります。

ただし、洞不全症候群では心房ペーシングの必要性に加え、房室伝導、将来的な房室ブロック、運動時の心拍応答などを評価することが重要です。

洞不全症候群でも徐脈頻脈症候群（RubensteinⅢ型）であり、Back up pacingのみでOKならAveir VRやMicra VR2などでよい。

洞不全症候群で房室伝導が保たれている場合であればAVEIR AR

洞不全症候群で房室伝導が保たれていない場合はAVEIR DR

【経静脈ペースメーカーとの比較】

LPMとTV=PMには、それぞれ異なる利点があります。

LPMが有利となる場面

経静脈リードや胸部皮下ポケットを避ける意義が大きい患者では、リードレスペースメーカーが有力な選択肢となります。

例えば、上肢静脈アクセスが困難な患者や、デバイス感染のリスクが高い患者などです。

透析患者では経静脈リードで静脈閉塞を起こしてしまうと、シャント側を片側つぶしてしまうことになるため、静脈温存の観点からもLPMが望ましいです。

TV-PMが有利となる場面

一方、以下のような患者では、経静脈ペースメーカーや他のペーシングシステムが適する場合があります。

• CRTが必要な患者
• His束ペーシングや左脚領域ペーシングなどの刺激伝導系ペーシングを検討する患者
• 複雑なペーシング設定を必要とする患者
• 大腿静脈アクセスが困難な患者
• 不整脈イベントをモニタリングしたい患者

特に、LVEFが低下している患者や高率の心室ペーシングが予想される患者では、ペーシングによる心室同期不全を考慮してデバイスを選択します。

【デバイスの使い分け】

実臨床では、まず心房ペーシングが必要か、房室同期が必要かを判断することが重要です。

疾患別のデバイス選択

※上記はデバイス選択の考え方を示したものであり、個々の製品の承認適応や施設要件を置き換えるものではありません。

【参考文献】

• JCS/JHRS 2021年フォーカスアップデート版不整脈非薬物治療ガイドライン
• JCS/JHRSフォーカスアップデート版不整脈治療ガイドライン